Svjesnost pod anestezijom

Os Uma
Piše: Barbara Kovačević

Ukoliko se anestezija daje na ispravan način, vrlo se malo pacijenata probudi tijekom kirurškog zahvata. Međutim, nova otkrića ukazuju na mogućnost postojanja stanja uma u kojem pacijent nije ni potpuno svjestan niti nesvjestan nakon što primi anesteziju.

Ovo moguće treće stanje svijesti bi moglo biti ono u kojem pacijent može odgovoriti na naredbe, ali ga ne uznemiravaju bol ili operacija kojoj je podvrgnut, tvrdi dr. Jaideep Pandit, anesteziolog s koledža St. John u Engleskoj, a koji je na Godišnjem kongresu udruge anesteziologa iz Velike Britanije i Irske raspravljao o ovoj ideji.

Dr. Pandit je ovo stanje nazvao „dizanestezija“ i rekao da dokazi o njemu proizlaze iz nedavno provedene studije u kojoj je 34 kirurških pacijenata zaprimilo anesteziju i čija su cijela tijela, osim podlaktice, bila paralizirana što im je omogućilo da odgovaraju na pitanja o tome jesu li budni i osjećaju li bol tijekom operacije.

Trećina je pacijenata kao odgovor na pitanje pomicala prst iako su se nalazili pod utjecajem prikladne anestezije, prema studiji objavljenoj u rujnu u časopisu „Anestezija“, a koju je predvodio dr. Ian Russel sa Hull Royal ambulante u Engleskoj.

Dok se pacijenti obično nalaze pod utjecajem anestezije, njih pomno prate liječnici te, ukoliko je potrebno, prilagođavaju količinu. Cilj je osiguravanje dovoljne doze kako bi pacijent tijekom operacije ostao potpuno nesvjestan. Međutim, postoji rasprava o tome koliko su doista pouzdani mjerni aparati koji se pritom koriste.

„Ne postoji model za svjesnost,“ rekao je Pandit. „Teško je dizajnirati kontrolni uređaj da prati ono za što ne postoji model za praćenje.“

Kod pacijenata koji su na pitanje odgovarali pomicanjem ruke, liječnici su povećavali dozu anestezije smatrajući da je taj pokret indikator svjesnosti iako Pandit tvrdi da dotični pacijenti nisu bili „svjesni“ dodajući da pomicanje ruke pokazuje da je njihovo stanje uma drugačije od uobičajenog.

anestezija-os-uma

Prethodna su istraživanja pokazala da je jedan od 500 pacijenata svjestan tijekom kirurškog zahvata. Iako savjesno nadziru vitalne znakove poput pulsa i krvnog tlaka, anesteziolozi ipak ne mogu sa sigurnošću znati je li pacijent svjestan ili nije. No, nova je studija otkrila da bi mozak mogao biti u stanju proizvesti signal o povratku svijesti, znak koji se može prepoznati elektroencefalografijom (EEG), snimanjem neurološke aktivnosti putem elektroda postavljenih na lubanju.

„Još od 30-ih godina prošlog stoljeća znamo da se moždana aktivnost dramatično mijenja s povećanjem doze anestetika,“ izjavio je koautor studije, anesteziolog Patrick Purdon iz Opće bolnice Massachusetts u Bostonu. „No, praćenje pacijentove moždane aktivnosti nije nikada postala rutinska praksa.“

Neki su anesteziolozi početkom 1990-ih godina počeli koristiti pristup nazvan bispektralni (BIS) indeks u kojem su očitanja jedne elektrode spojena na uređaj koji izračunava i prikazuje broj koji indicira trenutak kada moždana aktivnost pacijenta pada na ljestvici od 100 (potpuna svjesnost) do nule („ravna linija“ EEG-a). Raspon od 40 do 60 se smatra ciljnim nesvjesnim područjem.

No, Purdon objašnjava da su ovaj i ostali slični indeksi samo neizravna mjerenja. Tim vođen anesteziologom Michaelom Avidanom s Medicinske škole sveučilišta Washington u St. Louisu je 2011. utvrdio da je praćenje BIS indeksom nešto manje uspješno pri sprečavanju svjesnosti tijekom kirurškog zahvata od metoda koje se ne temelje na praćenju moždane aktivnosti kao što je, na primjer, ona koja mjeri količinu izdahnute anestezije u pacijentovom dahu. Od 2.861 pacijenta praćenih BIS indeksom, sedmero se sjećalo operacije dok su se samo dva pacijenta sjećala dijelova.

Unatoč svemu, Purdon i njegovi kolege su i dalje nastavili vjerovati da je moguće otkriti „nesvjesni potpis“ u mozgu. Prošle je godine tim radio s tri pacijenta koji boluju od epilepsije i kojima su tijekom priprema za operaciju kojom se smanjuje broj napadaja implantirane elektrode u mozgove.  Prema podacima pojedinačnih neurona u korteksu, mjestu za koje se smatra da se ondje nalazi svijest, istraživači su pacijentima ubrizgali injekciju anestetika propofola. Dragovoljce su zamolili da pritisnu dugme svaki puta kada čuju ton dok se pritom bilježila neuronska aktivnost.

Gubitak svijesti, definiran kao trenutak u kojem je pacijent prestao stiskati dugme, bio je neposredan – 40 sekundi nakon injekcije. Odmah nakon toga je skupina neurona počela emitirati karakteristične spore oscilacije, svojevrsno pulsiranje u električnom polju stanica. Neuroni nisu bili u potpunosti neaktivni, no rafal aktivnosti se pojavio samo na određenim oscilacijskim točkama što je rezultiralo nedosljednom aktivnošću moždanih stanica.

anestezija-2

U slijedećem su koraku pokušali otkriti može li se isti potpis otkriti EEG-om izvana. Purdon i njegov tim su stoga regrutirali 10 zdravih dragovoljaca koji su se vrlo sporo podvrgavali anesteziji korištenjem propofola: anestezija je bila toliko postupna da je cijeli proces trajao ne 40 sekundi nego skoro cijeli sat. Dragovoljci su svake 4 sekunde pritiskali dugme kao odgovor na klikove ili riječi, uključujući i njihova imena, sve dok se nisu našli u nesvjesnom stanju.

U tom su trenutku EEG očitanja pokazala aktivnost analognu onoj viđenoj u studiji u kojoj su sudjelovali pacijenti s epilepsijom. Alfa valovi, koji su povezani s opuštanjem i pospanošću, povećali su se s gubitkom svjesnosti kao i oni sporiji, „niskofrekventni valovi“. Oba uzorka aktivnosti su počeli opadati vraćanjem svijesti.

Istraživači su također otkrili i uzorak jedinstven prijelaznom razdoblju. Tijekom prelaska u i van nesvjesnog stanja, valovi su se skoro u potpunosti međusobno poništavali: vrhunac ili najviša točka alfa valova se pojavio na „dolu“ niskofrekventnih valova. Ova veza, nazvana uzorak „kroz maksimum“  se može očitati jedino EEG-om i mogla bi biti rani upozoravajući signal da dolazi do povratka svijesti. Obrazac „maksimalnog vrhunca“, u kojem se najviše točke dvije vrste valova pojavljuju zajedno, bi se mogao pokazati kao pouzdan znak da pacijent više nije pod anestezijom.

„To je stroga i elegantna studija,“ kaže Avidan. „Uzorak ‘kroz maksimum’ bi mogao biti dobar rani znak upozorenja.“

No ipak upozorava da su dragovoljci bili zdravi i nisu bili podvrgnuti stvarnom kirurškom zahvatu što znači da su potrebna daljnja istraživanja nad kirurškim pacijentima kako bi se potvrdili rezultati.

Što se događa s mozgom tijekom opće anestezije? Postoje dva fenomena u vezi mozak-um koji se pojavljuju kod pacijenata podvrgnutih kirurškom zahvatu, a koji su pod utjecajem anestezije: snovi uz sjećanje i svjesnost uz sjećanje. No, o čemu pacijenti najčešće sanjaju? Za sada su to najčešće bili snovi o poslu, obitelji i rekreacijskim aktivnostima. Jedna od najviše zabrinjavajućih mogućnosti jest ta da će ljudi sanjati vrlo žive snove o svojim zahvatima i da će zbunjeno smatrati da im se nešto dogodilo zbog snova o probadanju, boli ili kirurškoj katastrofi.

U stručnoj se literaturi sugerira da se to događa u malom broju slučajeva (2-3% operacija). No, kada pacijenti s vremenom shvate da je riječ o sjećanju na san, ono uskoro izblijedi. U manje od 1% operacija pacijenti se bez sumnje mogu prisjetiti mnogih stvarnih detalja vezanih uz kirurški zahvat. Čini se da do toga najčešće dolazi kod određenih kirurških situacija kada vrlo duboka anestezija nije u najboljem interesu za pacijenta – traumatološka operacija, operacija srca ili carski rez.

Procjene vremena u kojem najčešće dolazi do razdoblja stvarne svijesti se odnose na vrijeme početka i pred kraj kirurškog zahvata. Iznenađujuće mali broj osoba izvještava o osjećaju akutne boli tijekom rezanja i ostalih procedura od kojih se očekuje da bi mogle izazvati bol. Pacijenti češće osjećaju opći pritisak. U vrlo malom broju slučajeva (manje od 1/10 %) kirurški zahvat pod općom anestezijom pri vraćanju svijesti stvara veliki emocionalni poremećaj vrlo blizak PTSP-u nakon čega se preporuča profesionalna psihoterapija. Kod pojave takvih slučajeva su najotpornija djeca koja se kasnije oporave brže i potpunije.

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s